患儿输液后死亡,村卫生所为何被推定全责?

案情简介

    患儿因呕吐、腹泻，由其奶奶送至村卫生室治疗。郑医生对患儿进行诊视，对患儿肌肉注射维生素B1、静脉输注氨曲南后，患儿在3-4分钟的短时间内嘴唇青紫、呼吸急促而死亡。经卫健委委托，某司法鉴定所对患儿进行尸体解剖检验，尸检结果为：患儿在自身体质的基础上，罹患小肠炎、肺局灶性间质性炎，尚不能完全排除其对氨曲南产生药物反应导致急性呼吸、循环衰竭死亡。

法院审理

    患方家属将村卫生室及乡卫生院诉至法院，要求承担赔偿责任。诉讼中，乡卫生院向法院申请医疗损害鉴定，因患方家属对医方提供给法院的事后补写的病历资料不认可，鉴定机构予以退案处理。经庭审法院查明如下事实：

氨曲南注射剂系一种单酰胺环类的新型β-内酰胺抗生素，具有肾毒性、免疫原性弱以及青霉素类、头孢菌素类交叉过敏等特点，可用于替代氨基糖苷类药物，治疗肾功能损害患者的需氧革兰阴性菌感染，并可在密切观察情况下用于对青霉素、头孢菌素过敏的患者。使用氨曲南注射剂注意事项：1、对青霉素过敏者或过敏体质者慎用；2、与氨基苷类药物（庆大霉素、妥布霉素及阿米卡星）联合用药具有协同抗菌作用；3、该品不可与头孢西丁配伍合用，可引起拮抗作用；4、对肾功能损害的病人，应酌情调整剂量；5、过敏体质及对其他β-内酰胺抗生素（如青霉素、头孢菌素）有过敏反应者慎用；6、可与氯霉素磷酸酯、硫酸庆大霉素、硫酸妥布霉素、头孢唑啉钠、氨苄青霉素钠联合使用，但和萘呋西林、头孢拉定、甲硝锉有配伍禁忌。根据《XX省抗菌药物临床应用分级管理目录》所载，氨曲南划分其他β-内酰胺类，属于特殊使用级抗菌药物。

    村卫生室具有医疗机构执业许可，郑医生系村卫生室的主要负责人。郑医生于2008年取得乡村医生全科医学知识培训合格证书，2009年取得乡村医生执业证书，2011年取得执业助理医师资格。村卫生室使用抗菌素开展静脉输注活动，没有经县级卫生行政部门核准。

法院判决

    一审法院认为，氨曲南属于特殊使用级抗菌药物，村卫生室使用抗菌素开展静脉输注，没有经县级卫生行政部门核准。郑医生违反特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，且其不具备特殊使用级抗菌药物处方权，而对患者患儿使用抗菌素氨曲南注射液进行静脉输注，导致患儿在输液3-4分钟的短时间内嘴唇青紫、呼吸急促而死亡，存在过错，应当承担赔偿责任。

    郑医生是村卫生室的医师，在执行职务的过程中致人死亡，由其所在单位承担赔偿责任。因村卫生室不能独立承担民事责任，故由乡卫生院承担赔偿责任。综上，判决乡卫生院赔偿原告各项损失共计人民币41万余元。

    乡卫生院不服一审判决，提起上诉，并向二审法院申请进行医疗损害鉴定，因村卫生所的门诊病历确系补记，二审法院对上诉人的鉴定申请不予采纳。因郑医生违反诊疗规范的规定，依法应当推定其存在过错。最终二审法院按照《侵权责任法》第五十八条以及《抗菌药物临床应用管理办法》的相关规定，推定医方有过错。二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

    看病就输液是我国的一种“就医文化”，然而我们习以为常的静脉输液在医学上属于侵入性操作范畴，是目前公认的最危险的给药方式，同时，过度输液带来的还有抗生素对人体的伤害。目前，许多医疗机构开始实施门诊取消输液政策，但在村卫生室、卫生院等基层医疗机构，输液仍是常见现象，由于基层医疗机构的医疗水平有限，加之法律风险防范意识不强，基层医疗机构因输液引发的医疗纠纷层出不穷，本案中涉及到基层医疗机构抗菌药物的管理与使用，下面就结合本案，对相关法律问题进行分析。

    关于村卫生室的抗菌药物应用规范。抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。《抗菌药物临床应用管理办法》第24条规定：“具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。”第27条规定：“严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理办公组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。”第29条规定：“村卫生室、诊所和社区服务站使用抗菌素开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。”

    本案中，村卫生室对患者使用的氨曲南属于特殊使用级抗菌药物，而郑医生不具备特殊使用级抗菌药物处方权，且违反规定在门诊使用特殊使用级抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用管理办法》及《乡村医生从业管理条例》的相关规定，可能会受到责令限期改正、责令暂停3个月以上6个月以下执业活动或暂扣乡村医生执业证书等行政处罚。同时，案中的村卫生室未经县级卫生部门核准即使用抗菌素开展静脉输注活动，根据《抗菌药物临床应用管理办法》第54条之规定，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。

    关于村卫生室医疗纠纷的责任承担主体。根据《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”奠定了医疗机构在医疗损害责任纠纷中的主体地位。并且在12月6日公布的《民法典（草案）》第1218条中，将《侵权责任法》第54条中的连接词“及其”改为了选择词“或者其”，表述更为精确，不管是医疗机构的管理过错还是医务人员的诊疗行为过错，医疗损害责任纠纷的责任承担主体均为医疗机构。

    而本案中还有个争议焦点，在于村卫生室能否独立担责。本案法院认为村卫生室不能独立担责，因此判决乡卫生室承担相应的赔偿责任，对此，笔者有不同看法。根据《医疗机构管理条例》第16条之规定，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一） 有设置医疗机构批准书；（二） 符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四） 有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；（五） 有相应的规章制度；（六） 能够独立承担民事责任。据此，对于已经取得《医疗机构执业许可证》的村卫生所，依法具有独立的诉讼主体资格，且能够独立对外承担民事责任。

    本案中还存在门诊病历补写的情况。《医疗机构病历管理规定》要求医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。同时根据《病历书写基本规范》的相关规定，门诊病历应当在就诊时及时完成。本案中经庭审查明村卫生所的门诊病历确系补写，患方也以此为由拒绝鉴定，致使医疗损害鉴定未能进行，加之违反规定使用特殊使用级抗菌药物，最终法院适用《侵权责任法》第58条之规定推定医方全责。在村卫生室等基层医疗机构，不写门诊病历、补写门诊病历的现象时有发生，一旦发生医疗纠纷，医疗机构将面临被推定过错的风险，希望本案能够引起医疗机构的重视，加强本机构的病历管理，同时卫生院及卫健委亦要履行好管理监督职责，助力医疗机构妥善落实病历管理制度。

 （本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）